جراحی پاراتیروئید
جراحی پاراتیروئید یا Parathyroidectomy، درمان قطعی پرکاری اولیه پاراتیروئید (Primary Hyperparathyroidism) محسوب میشود، اما همه بیماران الزاماً به جراحی فوری نیاز ندارند. تصمیم برای جراحی بر اساس ترکیبی از علائم، سطح کلسیم، وضعیت استخوان، عملکرد کلیه، سابقه سنگ کلیه، سن، احتمال بیماری چندغدهای و شرایط بالینی بیمار اتخاذ میشود. در بیمارانی که جراحی لازم است، انتخاب روش عمل به یافتههای آزمایشگاهی، تصویربرداری و محل غده پاراتیروئید غیرطبیعی بستگی دارد.
در بیشتر موارد، بیماری ناشی از آدنوم منفرد پاراتیروئید است و میتوان با Focused Parathyroidectomy یا جراحی کمتهاجمی غده غیرطبیعی را خارج کرد. در بیماری چندغدهای یا زمانی که محل ضایعه بهطور قابل اعتماد مشخص نیست، Bilateral Neck Exploration و ارزیابی هر چهار غده ممکن است مناسبتر باشد.
در موارد نادر، غده پاراتیروئید در عمق Mediastinum قرار میگیرد. اگر این غده از طریق برش گردنی قابل دسترسی نباشد، ممکن است جراحی توسط تیم مشترک Endocrine/Head and Neck Surgery و Thoracic Surgery با روشهایی مانند VATS یا در موارد منتخب RATS انجام شود.
غدد پاراتیروئید معمولاً چهار غده کوچک در پشت غده تیروئید هستند که با ترشح Parathyroid Hormone یا PTH در تنظیم تعادل کلسیم و فسفر بدن نقش دارند. PTH از طریق اثر بر استخوان، کلیه و بهطور غیرمستقیم جذب رودهای کلسیم، در تنظیم غلظت کلسیم خون مشارکت میکند.
وقتی یک یا چند غده پاراتیروئید بیشازحد فعال شوند، ممکن است سطح PTH افزایش یابد و در صورت وجود هیپرکلسمی، بیماری بهعنوان Primary Hyperparathyroidism مطرح شود.
شایعترین علل پرکاری پاراتیروئید اولیه
| علت | توضیح |
| آدنوم پاراتیروئید | شایعترین علت؛ معمولاً یک غده درگیر است |
| Hyperplasia | افزایش فعالیت و اندازه بیش از یک غده |
| Parathyroid Carcinoma | بسیار نادر اما بالقوه تهاجمی |
| بیماریهای ارثی | مانند MEN1، MEN2A و برخی سندرمهای ژنتیکی |
در پرکاری ثانویه پاراتیروئید، معمولاً بیماری زمینهای مانند Chronic Kidney Disease یا اختلال مزمن متابولیسم ویتامین D موجب تحریک افزایش PTH میشود. در موارد شدید و مقاوم به درمان دارویی، جراحی ممکن است مطرح شود.
پاتوفیزیولوژی و انواع پرکاری پاراتیروئید
1- Primary Hyperparathyroidism:
در پرکاری اولیه، ترشح PTH از یک یا چند غده پاراتیروئید بهصورت نامتناسب افزایش مییابد. نتیجه میتواند شامل موارد زیر باشد:
- افزایش کلسیم سرم
- کاهش فسفر سرم
- افزایش دفع کلسیم ادراری در برخی بیماران
- کاهش تراکم استخوان
- ایجاد سنگ کلیه
- اختلال عملکرد کلیه
علتهای اصلی
- آدنوم منفرد
- بیماری چندغدهای
- کارسینوم پاراتیروئید
2-Secondary Hyperparathyroidism:
در پرکاری ثانویه، افزایش PTH پاسخ جبرانی به یک اختلال زمینهای است. علل مهم شامل موارد زیر هستند:
- بیماری مزمن کلیه
- کمبود ویتامین D
- اختلالات مزمن کلسیم و فسفر
در بیماران مبتلا به CKD G3a تا G5D که دچار پرکاری شدید و پیشرونده پاراتیروئید هستند و به درمان دارویی پاسخ کافی نمیدهند، Parathyroidectomy میتواند مطرح شود.
3- Tertiary Hyperparathyroidism:
در برخی بیماران مبتلا به بیماری طولانیمدت کلیه، تحریک مزمن غدد پاراتیروئید میتواند به فعالیت خودمختار آنها منجر شود. این وضعیت ممکن است پس از اصلاح نسبی بیماری زمینهای نیز ادامه پیدا کند.
علائم و Clinical Presentation
پرکاری پاراتیروئید ممکن است کاملاً بدون علامت باشد و در بررسی روتین آزمایش خون کشف شود. علائم احتمالی عبارتاند از:
- خستگی
- ضعف عضلانی
- تشنگی زیاد
- Polyuria یا افزایش دفع ادرار
- یبوست
- تهوع
- درد استخوانی
- کاهش تراکم استخوان
- سنگ کلیه
- اختلالات شناختی یا خلقی در برخی بیماران
- شکستگیهای ناشی از ضربه خفیف
شدت علائم لزوماً با میزان افزایش PTH یا کلسیم ارتباط مستقیم ندارد.
تشخیص پرکاری پاراتیروئید: Diagnostic Workup
تشخیص پرکاری اولیه پاراتیروئید عمدتاً یک تشخیص بیوشیمیایی است، نه تصویربرداری. تصویربرداری قبل از عمل برای تعیین محل غده غیرطبیعی و برنامهریزی جراحی انجام میشود، نه برای اثبات اولیه بیماری.
آزمایشهای اصلی
- Serum Calcium
کلسیم تام باید با توجه به آلبومین تفسیر شود. در برخی شرایط، اندازهگیری Ionized Calcium میتواند اطلاعات دقیقتری ارائه کند.
- Intact PTH
ترکیب کلسیم بالا با PTH بالا یا «نامتناسباً طبیعی» میتواند به نفع پرکاری اولیه پاراتیروئید باشد.
- Serum Phosphate
PTH معمولاً با افزایش دفع فسفات کلیوی، به کاهش فسفر سرم کمک میکند.
- Serum Creatinine و eGFR
ارزیابی عملکرد کلیه برای تعیین شدت بیماری و تصمیمگیری درمانی اهمیت دارد.
- 25-Hydroxy Vitamin D
کمبود ویتامین D میتواند تفسیر PTH را پیچیده کند و باید در ارزیابی بیمار در نظر گرفته شود.
- 24-hour Urinary Calcium
این آزمایش در ارزیابی دفع کلسیم و افتراق برخی شرایط مانند Familial Hypocalciuric Hypercalcemia (FHH) اهمیت دارد.
Differential Diagnosis
در بیمار مبتلا به هیپرکلسمی و PTH بالا یا نامتناسباً طبیعی، تشخیصهای افتراقی مهم عبارتاند از:
- Primary Hyperparathyroidism
- Familial Hypocalciuric Hypercalcemia
- Tertiary Hyperparathyroidism
- مصرف برخی داروها، از جمله Thiazideها
- بیماریهای گرانولوماتوز
- برخی بدخیمیها، معمولاً با الگوی PTH سرکوبشده
- اختلالات متابولیسم ویتامین D
بنابراین، صرفاً یک نتیجه آزمایشگاهی منفرد نباید بهتنهایی مبنای تصمیم برای جراحی باشد.
نقش تصویربرداری در جراحی پاراتیروئید
1- Neck Ultrasound: سونوگرافی گردن معمولاً یکی از روشهای اولیه برای Localization است. مزایای این روش عبارتند از:
- بدون اشعه یونیزان
- در دسترس
- امکان ارزیابی همزمان تیروئید
- کمک به تشخیص ضایعات گردنی
محدودیتهای این روش عبارتند از:
- وابستگی به مهارت اپراتور
- کاهش دقت در بیماری چندغدهای
- محدودیت در تشخیص ضایعات عمقی یا مدیاستینال
2- Sestamibi Scan:
اسکن 99mTc-Sestamibi میتواند در شناسایی بافت پاراتیروئید هایپرفانکشنال کمککننده باشد. در موارد پیچیده، ترکیب آن با SPECT/CT اطلاعات آناتومیک و عملکردی بیشتری فراهم میکند.
3- 4D-CT:
در برخی بیماران، بهویژه مواردی که تصویربرداری اولیه منفی یا Discordant است، 4D-CT میتواند برای Localization مورد توجه قرار گیرد. بااینحال، بهدلیل دریافت اشعه و تفاوت در دسترسی، استفاده از آن باید بر اساس شرایط بالینی و تجربه مرکز انجام شود.
4- MRI: در برخی موارد خاص، بهویژه در ضایعات پیچیده یا زمانی که نیاز به کاهش مواجهه با اشعه وجود دارد، میتواند نقش تکمیلی داشته باشد.
چه زمانی جراحی پاراتیروئید توصیه میشود؟
بر اساس معیارهای Fifth International Workshop در سال 2022، در بیماران مبتلا به Primary Hyperparathyroidism وجود هر یک از برخی معیارهای مشخص میتواند اندیکاسیون جراحی باشد.
برخی از معیارهای مهم جراحی عبارتند از:
| معیار | وضعیت مطرحکننده جراحی |
| کلسیم سرم | بیش از 1 mg/dL بالاتر از حد بالای نرمال |
| استخوان | T-score ≤ −2.5 در محلهای مشخص یا شکستگی مهرهای |
| کلیه | eGFR یا Creatinine Clearance کمتر از 60 mL/min |
| سنگ کلیه | Nephrolithiasis یا Nephrocalcinosis |
| Hypercalciuria | بیش از 250 mg/day در زنان و بیش از 300 mg/day در مردان طبق معیارهای کارگاه پنجم |
| سن | کمتر از 50 سال |
در افراد علامتدار، وجود عوارض کلیوی یا استخوانی و در شرایط خاص حتی در افراد بدون علامت، ارجاع به جراح باتجربه در جراحی پاراتیروئید باید مورد توجه قرار گیرد.
نکته مهم: معیارهای جراحی ممکن است بین گایدلاینها و نظامهای سلامت تفاوتهایی داشته باشند. تصمیم نهایی باید بر اساس ارزیابی فردی بیمار، شدت بیماری، ریسک جراحی و تجربه مرکز انجام شود.
روشهای جراحی پاراتیروئید
1- Focused یا Minimally Invasive Parathyroidectomy:
در این روش، معمولاً یک غده پاراتیروئید غیرطبیعی که بهطور قابل اعتماد Localized شده است، از طریق برش محدود خارج میشود. برخی از مزایای این دوره عبارتند از:
- برش کوچکتر
- آسیب بافتی کمتر
- دوره نقاهت کوتاهتر در بسیاری از بیماران
- امکان ترخیص زودتر
اگر بیماری چند غدهای وجود داشته باشد یا Localization اشتباه باشد، جراحی محدود ممکن است برای یافتن تمام بافت پاراتیروئید غیرطبیعی کافی نباشد.
2- Bilateral Neck Exploration:
در این روش جراح هر چهار غده پاراتیروئید را ارزیابی میکند. این روش ممکن است در شرایط زیر ترجیح داده شود:
- تصویربرداری منفی
- تصویربرداری Discordant
- شک به بیماری چندغدهای
- بیماریهای ارثی مانند MEN
- برخی موارد جراحی مجدد
راهنمای NICE در بیمارانی که ضایعه منفرد بهطور قابل اعتماد مشخص نشده است، بر اهمیت جراحی توسط فرد دارای تخصص در 4-gland exploration تأکید میکند.
3- جراحی پرکاری ثانویه یا ثالثیه:
در بیماری چندغده ای، تکنیک جراحی ممکن است با جراحی آدنوم منفرد متفاوت باشد. گزینهها بر اساس وضعیت بیمار میتوانند شامل موارد زیر باشند:
- Subtotal Parathyroidectomy
- Total Parathyroidectomy همراه با Autotransplantation
- رویکردهای انتخابی دیگر
انتخاب روش به علت بیماری، عملکرد کلیه، شدت Hyperparathyroidism و وضعیت بافت باقیمانده بستگی دارد.
نقش Intraoperative PTH یا ioPTH
Intraoperative PTH Monitoring در برخی مراکز برای بررسی کاهش سریع PTH پس از خارجکردن بافت پاراتیروئید غیرطبیعی استفاده میشود. کاهش قابل توجه PTH میتواند از نظر جراح نشان دهد که بافت هایپرفانکشنال اصلی خارج شده است. بااینحال، استفاده از ioPTH در تمام سیستمهای درمانی و تمام بیماران یکسان نیست. برای مثال، NICE در جراحی اولیه پاراتیروئید استفاده روتین از آن را توصیه نمیکند، درحالیکه برخی مراکز و پروتکلهای جراحی از آن بهعنوان ابزار کمکی استفاده میکنند.
نتیجه مهم: ioPTH ابزار کمکی است و جایگزین تشخیص دقیق، Localization مناسب و تکنیک جراحی صحیح نمیشود.
پاراتیروئید اکتوپیک و جراحی مدیاستینال
پاراتیروئید اکتوپیک چیست؟
در برخی بیماران، غده پاراتیروئید در محل طبیعی خود قرار ندارد. برخی محلهای احتمالی شامل گزینه های زیر هستند:
- داخل تیموس
- مدیاستن قدامی
- رتروتراکئال
- پاراازوفاژیال
- مدیاستن فوقانی
- ناحیه Aortopulmonary Window
- محلهای نادرتر در مجاورت دیافراگم یا پریکارد
این وضعیت میتواند یکی از علل Persistent Hyperparathyroidism پس از جراحی ناموفق باشد.
چه زمانی Thoracic Surgery اهمیت پیدا میکند؟
اگر غده پاراتیروئید اکتوپیک در عمق قفسه سینه قرار داشته باشد و از طریق گردن قابل دسترسی نباشد، جراحی ممکن است نیازمند همکاری با متخصص Thoracic Surgery باشد.
در این شرایط، گزینههای احتمالی عبارتاند از:
- Transcervical Approach
- VATS
- RATS
- Sternotomy
- Thoracotomy در موارد منتخب و پیچیده
انتخاب روش به محل دقیق ضایعه، ارتباط آن با:
- Trachea
- Esophagus
- Great Vessels
- Pericardium
- Aorta
- Pulmonary Artery
و همچنین تجربه تیم جراحی بستگی دارد.
در ضایعات مدیاستینال مناسب، رویکردهای کمتهاجمی مانند VATS میتوانند نسبت به جراحی باز با درد کمتر و دوره بستری کوتاهتر همراه باشند؛ اما این شواهد عمدتاً از مطالعات مشاهدهای، سریهای موارد و مرورهای جراحی بهدست آمدهاند و نباید آن را بهعنوان برتری مطلق برای همه بیماران تفسیر کرد.
مزایای جراحی پاراتیروئید
در بیمار مناسب، جراحی موفق میتواند:
- هیپرکلسمی ناشی از بیماری را اصلاح کند
- خطر برخی عوارض کلیوی را کاهش دهد
- در برخی بیماران به بهبود تراکم استخوان کمک کند
- از پیشرفت برخی عوارض بیماری جلوگیری کند
- درمان قطعی Primary Hyperparathyroidism باشد
پاراتیروئیدکتومی تنها درمان قطعی پرکاری اولیه پاراتیروئید محسوب میشود.
عوارض احتمالی جراحی پاراتیروئید
1- Hypocalcemia:
کاهش کلسیم پس از عمل ممکن است بهدلیل کاهش ناگهانی PTH رخ دهد. در بیماران مبتلا به بیماری استخوانی شدید، پدیدهای به نام Hungry Bone Syndrome میتواند باعث جذب سریع کلسیم توسط استخوان و هیپوکلسمی قابل توجه شود.
علائم احتمالی این روش عبارتند از:
- گزگز اطراف دهان
- بیحسی انگشتان
- گرفتگی عضلانی
- اسپاسم
- در موارد شدید، تشنج یا آریتمی
2- آسیب به Recurrent Laryngeal Nerve:
آسیب به عصب راجعه حنجره میتواند موجب گرفتگی صدا، تغییر کیفیت صدا و یا اختلال حرکتی طناب صوتی شود.
بررسیهای جدید درباره Intraoperative Neuromonitoring نشان دادهاند که این فناوری ممکن است در برخی شرایط به کاهش آسیب دائمی عصب کمک کند، اما تصمیم برای استفاده از آن به نوع عمل، پروتکل مرکز و شرایط بیمار بستگی دارد.
3- خونریزی و Hematoma:
خونریزی گردنی پس از جراحی، اگرچه نادر است، میتواند یک وضعیت اورژانسی باشد. تورم سریع گردن، احساس فشار، تنگی نفس یا اختلال بلع پس از عمل نیازمند ارزیابی فوری پزشکی است.